附件3

广西科技成果转化基地

科技型企业孵化器认定申报书

名 称：

依托单位名称： （盖章）

联 系 人：

联系电话：

申报日期： 年 月 日

所在地市：

主管部门： （盖章）

广西壮族自治区科学技术厅 制

二〇二六年

填 报 说 明

申报书由申报单位填制。填报应实事求是、准确完整，并提供相应的佐证材料。申报书封面、承诺栏需加盖申报单位公章及法人签字。

材料装订排版有序整齐：申报书及附件材料（一）至（五）装订成一册，（六）和（七）装订成一册，纸质申请材料需胶装，书脊上打印“孵化器名称—所在地市—申报年度”。

孵化器孵化场地应属于同一法人主体且相对集中。

艰苦边远地区按照《人事部、财政部关于印发<完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（国人部发〔2006〕61号）界定。

相关指标解释

（1）上年度新增注册企业：指上年度注册成立的企业。

科技型中小企业：指符合《科技型中小企业评价办法》（国科发政〔2017〕115号）中规定的相关条件，且在“全国科技型中小企业信息服务平台”通过自主评价，获得全国科技型中小企业信息库入库登记编码，并在有效期内的企业。

（3）创新型中小企业：指根据《优质中小企业梯度培育管理暂行办法》（工信部企业〔2022〕63号）有关规定，由省级主管部门公告为创新型中小企业的，且在有效期内的企业。

（4）投融资：包括风险投资、银行贷款、上市融资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。

（5）获得投融资的在孵企业：指获得孵化器自有孵化资金、出资合作孵化资金或外部投资及融资的企业。

（6）孵化服务收入：为在孵企业提供经纪代理、经营租赁、研发和技术、信息技术、鉴证咨询、培训辅导、推广对接、投融资等服务所取得的收入。

（7）除房租及物业之外的收入占总收入的比例：应为（孵化服务收入-房租及物业收入总额）/总收入。如涉及国央企、上市公司等业务多元化的企业，可以按单独核算的孵化服务收入代替总收入计算。

（8）总收入：上年度运营主体的营业收入、其他收益及投资收益总额。

（9）新认定为专精特新中小企业或高新技术企业：指上年度首次认定为专精特新中小企业或高新技术企业。

（10）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区域性股权市场（四板）进行的股权融资、债权融资等行为。

一、基本情况
孵化器名称
运营主体名称
注册成立时间
统一社会

信用代码
注册地址
是否属于

艰苦边远地区	是□ 所属区域： 否□
法定代表人
注册资金（万元）
负责人
职务
手机
联系人
固定

电话
手机
火炬统计

账号
邮编
邮箱
机构性质	事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□
上年度是否报送完整年度

火炬统计数据	是□ 否□
3年内是否发生重大环保、

质量和安全事故	是□ 否□
3年内是否被列为

严重失信主体	是□ 否□
3年内是否有重大违法行为

或涉嫌重大违法正在接受

有关部门审查	是□ 否□
总体概述：（包括孵化器创办背景，运营主体资源优势，机构设置、管理体系等）

二、服务能力
1．孵化场地情况
可自主支配（自有、租赁或协议使用）的孵化场地总面积（m2）
其中	在孵企业场地面积（m2）
公共服务场地面积（m2）
自用面积（m2）
其他面积（m2）
在孵企业使用面积（含公共服务

面积）占总面积比例（%）
场地地址	可自主支配场地面积（m2）	产权情况（是/否）
自有产权	租赁使用	协议使用
2．运营团队情况
孵化器运营主体人员
总数
专职孵化服务

人员数量
专职孵化服务人员占机构总人数的比例（%）
创业导师数量
每10家在孵企业配备的创业导师数
运营团队情况介绍：（包括运营团队总体情况，团队负责人相关产业背景、创业投资、企业管理等能力介绍）

3．在孵企业情况
在孵企业数量（家）
其中：上年度新增注册企业数量（家）
上年度新增注册企业数占比（%）
其中：科技型中小企业、创新型中小企业数量（一家企业同时具备两种资质，按1家计算）
科技型中小企业、创新型中小企业占比（%）
其中：营业收入超过20%或研发经费投入同比增长超过10%的在孵企业数量（一家企业同时满足两个条件，按1家计算）
营业收入超过20%或研发经费投入同比增长超过10%的企业
占比（%）
在孵企业知识产权情况（二选一填写）	已申请专利的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例（%） 。
拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例（%） 。
4．投融资服务情况

孵化器单独或出资合作设立的孵化资金、股权投资基金金额

（万元）

上年度孵化器投资且确权实缴的在孵企业数量（家）
上年度孵化器投资且确权实缴的在孵企业占比（%）
上年度获得投融资的在孵企业数量（家）
上年度获得投融资的在孵企业占比（%）
5．孵化服务收入情况
上年度营业收入总额
（万元）
其中，上年度孵化服务
收入（万元）
其中，房租及物业收入（万元）
除房租及物业之外的收入占营业收入的比例（%）
6．毕业企业情况
上年度新认定为专精特新中小企业或高新技术企业数量（一家企业同时满足两个条件，按1家
计算）
上年度获得单笔天使投资或风险投资超过200万元企业数量（家）
连续2年营业收入累计超过600万元企业数量（家）
上年度被兼并、收购或在国内外资本市场挂牌、上市企业数量（家）
上年度在孵企业成为毕业企业数量（家）
上年度在孵企业成为毕业企业占比（%）
7．孵化绩效
（孵化器在培育高新技术企业、专精特新中小企业、上市及挂牌企业等方面的总体成效及亮点企业案例）

8．发展目标和组织保障
（未来3-5年孵化器发展目标，重点工作以及组织保障等措施，包括地方科技创新，人才引进，营商环境，促进就业等措施）

诚信承诺书

我单位申报科技型企业孵化器，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（签章） 申报单位（签章）

2026年 月 日

三、附件材料

（一）运营资质相关文件

（二）孵化场地情况表

（三）孵化资金情况表

（四）管理人员情况表

（五）创业导师情况表

以下单独合并装订成一册：

（六）在孵企业情况表

（七）毕业企业情况表

（一）运营资质相关文件

序号	材料名称	证明材料所在页
需附：1．运营机构法人营业执照复印件。

2．孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件。

3．孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。

4．上一年度财务审计报告及申报当年近一个月的会计报表。

5．孵化器2025年度国家火炬统计基本情况表。

（二）孵化场地情况表

序号	场地地址	可自主支配场地面积（m2）	其中（m2）	产权情况（是/否）	证明材料所在页
在孵企业使用面积	公共服务场地面积	自用

面积	其他

面积	自有

产权	受托

管理	租赁
需附：1．自有产权证明须提供产权证复印件。

2．受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。

3．租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。

（三）孵化资金情况表

序号	孵化资金名称	资金规模
（万元）	组建形式

（自建和合建）	合建机构

（自建可不填）	上年度完成股权投资且确权实缴的
在孵企业数量
（家）	上年度完成股权投资且确权实缴的投资金额
（万元）	证明材料

所在页
需附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。

（四）管理人员情况表

序号	姓名	年龄	职务	学历/学位	所学专业	固定/流动人员	创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况	证明材料

所在页
备注：1. 需附学历学位证明、社保记录和各类相关培训证书等。

2. 固定人员为依托单位聘（任）用，全职全时在孵化器工作，流动人员为以签订协议或颁发聘书等形式在孵化器工作的兼职人员。原则上每个固定人员只能在一个自治区级成果转化与产业化类科技创新平台任职。

（五）创业导师情况表

序号	姓名	所在单位	职务	服务领域	固定/流动人员	证明材料所在页
备注：1．需附与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。

2. 需附创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。

3. 固定人员为依托单位聘（任）用，全职全时在孵化器工作，流动人员为以签订协议或颁发聘书等形式在孵化器工作的

兼职人员。原则上每个固定人员只能在一个自治区级成果转化与产业化类科技创新平台任职。

（六）在孵企业情况表

序号	企业名称	注册
时间	统一社会

信用代码	入住
时间	注册

资金

（万元）	技术
领域	孵化
场地（m2）	上一年度营业收入
（万元）	是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号	是否已申请专利	是否拥有有效知识产权	是否获得投融资	证明材料所在页
需附：1．所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章（公章不可复制）。

2．所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。

3．申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。

4．获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。

5．不少于2个获得投融资的在孵企业案例。

（七）毕业企业情况表

序号	企业名称	入住

时间

（年月）	毕业

时间

（年月）	技术

领域	上年度是否新认定为高新技术企业或专精特新中小企业	上年度获得单笔天使投资或风险
投资金额
（万元）	毕业前2年累计营业收入（万元）	毕业时是否被并购或挂牌、上市	证明材料
所在页
需附：1．毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。

2．毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。