附件2

广西壮族自治区科技成果转化基地

科技成果转化中试研究基地申报书

名称：
依托单位：	桂林电子科技大学
共建单位：
联系人：
电 话：
通讯地址：
主管部门：	桂林市科学技术局（盖章）
填报日期：	年 月 日

广西壮族自治区科学技术厅

二〇二六年

填写说明

一、此申请书为广西壮族自治区科技成果转化基地科技成果转化中试研究基地（以下简称“中试基地”）申报书，填报时请仔细阅读相关说明，须认真填写，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。申请书使用小四号仿宋体填写。

二、中试基地统一命名为“广西+领域+科技成果转化中试研究基地”

三、申报单位应当具备独立法人资格，注册地在广西，遵守国家法律法规，3年内未发生重大环保、质量和安全事故，未被列为严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受有关部门审查等情况，是中试基地建设的主体，具备为中试基地建设提供良好科研条件和充足匹配经费的能力。

四、申报书中未列但需要说明的内容可另加附页，相关证明材料作为附件一同上报。

五、依托单位对提交申报材料的真实性、准确性负责。

六、申报材料提交后不退还，请注意留存备份。

一、中试基地基本情况
中试基地名称	（广西+领域+科技成果转化中试研究基地）
所属产业类别	□ 有色金属及关键金属材料

□ 先进钢铁材料

□ 现代绿色化工

□ 人工智能及新一代

信息技术

□ 机械及高端装备制造

□ 新能源汽车及电池

□ 食品加工

□ 林产加工及纸业

□ 生物医药及健康

□ 绿色建材

□ 向海经济

□ 优势农业

□ 其他	建设时间	年 月
中试基地

管理人员数（人）
本科以上管理

人员比例（%）
中试基地技术

团队人员数（人）
其中具有硕士研究生（含）以上学历或中级（含）以上职称的科技人员占比（%）
中试基地

场地面积

（平方米）	总面积：
其中	自有：
租用：
中试设备台套数
中试设备净值（万元）
用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）
大型科学仪器设备总数 （台）
中试服务的规模或产能
二、申报单位基本情况
依托单位名称

（全称）
依托单位

类型	□ 企业 □ 高校院所

□ 科技园区

□ 第三方转化服务主体

□ 双创孵化载体

□ 其他
共建单位情况（若无此项不填）	1：

2：

.....
注册资金

（万元）
成立时间
近三年是否有

环保处罚记录	□ 无

□ 有（何时由何机关作出何种处罚决定）
近三年是否有生产

安全责任事故	□ 无

□ 有（何时发生何事故，损失情况如何）
是否有科技成果

转化的相关经验	□ 无

□ 有（举例说明）
是否有承担国家科技重大项目的相关经验	□ 无

□ 有（近五年承担何项目）
三、中试基地成员基本情况
中试基地

负责人	姓 名
性 别
出生日期
职务/职称
最高学历/学位
毕业院校
联系电话
电子邮箱
现从事专业
联系人
联系

电话
手机
电子邮箱
传真
中试基地团队成员情况
序号	姓名	固定/流动人员	身份证号	学历/学位	职称/职务	从事专业	类别（技术、管理）	工作单位
1
2
……
平台建设情况	国家级科研和技术开发平台	认定时间	获认定平台名称
自治区级科研和技术开发平台	认定时间	获认定平台名称
四、开展中试服务情况
近三年中试基地服务情况
年度	营业收入（万元）	其中：中试

服务收入

（万元）	年中试服务

总量（次）	中试服务企业数量（家）	中试服务产品

上市数量（种）
2023年
2024年
2025年
中试服务

内容	（可根据行业和科研实际选择填写）

（创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□ 创新成果二次开发服务/工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□ 创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□ 创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：

□ 其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：

项目1：

项目2：

项目3：
中试基地有无研发或技术合作（共建）

单位	□ 无

□ 有（合作单位名称）：

五、申报单位承诺
申报单位

意见	我单位保证上述填报内容及所提供的佐证材料真实、完整、有效、无误、合规，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

中试基地负责人（签字）：

签字（盖章）：（注：依托单位负责人签字、盖依托单位章）

签字（盖章）：（注：共建单位1负责人签字、盖共建单位1章）

签字（盖章）：（注：共建单位2负责人签字、盖共建单位2章）

……

年 月 日
六、主管部门意见
自治区相关部门、设区市科技局、各高新区管委会意见

公章

年 月 日

附件

科技成果转化中试研究基地建设

可行性研究报告

（提纲）

一、中试基地建设背景及意义

（一）目的意义

（二）背景和基础

二、中试基地建设目标定位及发展规划

（一）目标定位

（二）主要任务

（三）发展规划

三、中试基地建设依托单位概况和现有条件

（一）依托单位概况、对中试基地的支撑作用及中试服务案例

（二）共建单位概况、对中试基地的支撑作用及中试服务案例

四、中试基地建设情况

（一）机构设置与职责

（二）中试基地负责人、管理人员及技术队伍情况

（三）基地建设（实施）地点

（四）基地主体单元建设及发展规划开展情况

（五）基地建设资金来源及使用方案（包括计划总投资、投资主体和融资等情况，以及各级财政项目支持及使用情况）

（六）基地运行机制、管理体制等制度建设情况

（七）基地预期开展主要成果项目以及对行业提供中试服务可行性分析（包括与科研平台的产学研合作情况）

（八）基地安全、环保及风险防范措施分析

（九）基地运行经济效益及社会效益分析

五、其他需说明的情况

六、相关证明材料（列出清单，附证明材料）

1. 中试基地运营管理制度文件

2. 依托单位上年度财务报表

3. 如有共建单位提供共建协议

4. 中试基地场所证明及总平图

5. 仪器设备清单及购置发票

6. 已开展中试服务案例合同及收入证明

7. 其他证明材料以及申报单位认为应提交的材料

大型科学仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备

固定人员为依托单位聘任（用），全职全时在中试基地工作，流动人员为以签订协议或颁发聘书等形式在概念验证中心工作的兼职人员。原则上每个固定人员只能在一个自治区级成果转化与产业化类科技创新平台任职。